HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA - Libro de Reclamaciones
I IDENTIFICACION DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO
Nombre o Razon Social
Condición asegurado
SIS
PARTICULAR
OTROS
Domicilio
Teléfono
Edad
DNI
CE
Pasaporte
RUC
Correo
II IDENTIFICACION DE QUIEN REPRESENTA EL RECLAMO (
EN CASO DE SER EL USUARIO AFECTADO NO ES NECESARIO LLENARLO
)
Nombre o Razon Social
Domicilio
Teléfono
DNI
CE
Pasaporte
RUC
Correo
III DETALLE DEL RECLAMO
IV AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO
SI
NO
Registrar y descargar Reclamo